השתלת כבד: תקווה כתפיסת עולם

משפחת ישראלי הגיעה לראשונה למרפאת ההשתלות בפברואר 2003. חיים, אבי המשפחה מהנדס חשמל בן 53 היה איש בריא עד לפני כשנה וחצי, בשל חולשה ועייפות עבר בדיקות כלליות שהדגימו הפרעה בתפקודי הכבד עם עדות לזיהום בהפטיטיס C. ביופסית הכבד כבר אז הדגימה מחלת כבד מתקדמת וניסיון טיפול קצר באינטרפרון וריבברין הופסק בשל תופעות הלוואי הקשות והעדר תגובה. הוא המשיך לעבוד אולם בחצי השנה האחרונה כוחותיו אוזלים.  הלילות הפכו בלתי נסבלים, הוא אינו מסוגל להרדם ועד לאחרונה היה מעביר אותם מול המחשב אולם בשבועות האחרונות הוא אינו מסוגל אף להתרכז בדברים פשוטים ופשוט נודד מחדר לחדר בלילות. בחודשיים האחרונים הפסיק לנהוג מכיוון שמרגיש שהוא לא מרוכז ומעט מבולבל.

רחל, אשתו מציינת שתמיד היה גבר חסון ואולי אף סבל מעודף משקל מסוים והיום היא רואה שהעור 'מתוח על הפנים' כהגדרתה. עם זאת, למרות שהוא כמעט לא אוכל הבטן הולכת ותופחת. רופא המשפחה הסביר שזה כתוצאה מהצטברות נוזלים בבטן ולכן התחיל חיים טיפול בתרופות משתנות. האסון הגדול מכל קרה לפני כשלושה שבועות כאשר בבדיקת CT של הבטן נמצא גוש בקוטר 3 ס"מ בתוך הכבד וביופסיה ממנו הוכיחה מעל לכל ספק שמדובר בסרטן של הכבד. חיים ומשפחתו מבינים היטב את חומרת המצב ונאמר להם שבמצב זה תוחלת החיים היא מספר חודשים. הייאוש היה גלוי ובקשתו הייתה להיות נוכח לפחות במסיבת סיום ביה"ס התיכון של הבת הקטנה.

חיים הגיע למרפאת ההשתלות במצב מתקדם יחסית  כאשר בבדיקה הגופנית נמצא דלדול שרירים וצהבת קלה בעיניים, בדיקת הבטן הדגימה נוזל מיימת ובדיקה נאורולוגית בסיסית הצביעה על אנצפלופתיה. בדיקות הדם הראו ערכי בילירובין מופרעים עם הפרעה קלה בתפקודי הקרישה. חלבוני הדם האחרים היו נמוכים וגם ספירת הדם הראתה רמה נמוכה של טסיות וספירה לבנה. גם תפקודי הכליה היה מופרעים מעט והדבר יוחס לטיפול בתרופות המשתנות.  ב CT פרט להדגמת הגוש בכבד נראה כבד מצומק ושחמתי עם טחול מוגדל, נוזל מיימת בכמות בינונית לפחות וריבוי של כלי דם בחלל הבטן ובדרכי העיכול. לאחר הערכה רפואית ופסיכו-סוציאלית נרשם חיים להשתלת כבד ובשל מצבו המתקדם הושתל תוך מספר חודשים. כיום מצבו טוב, שבעה חודשים לאחר ההשתלה חזר באופן הדרגתי לעבודתו והבת הקטנה סיימה בהצלחה קורס קצינות.

סיפורו של חיים הוא סיפור הצלחה המתמצת את הבסיס העקרוני והמעשי של טיפול הנקרא השתלת כבד.

מחלת כבד סופנית:
 
תקופה ארוכה של מחלת כבד ממושכת (כרונית) או מחלה סוערת וחריפה הגורמת להרס מהיר של הכבד עלולות להוביל לכשל בתפקוד הכבד. במקרים אלו, בהם הנזק קשה ובלתי הפיך הטיפול היחידי הקיים הוא השתלת כבד.

כשל בתפקוד הכבד יתבטא במספר מישורים ולצורך כך יש להכיר את תפקידי הכבד השונים: 

1. מווסת את הדם הזורם מהמעי חזרה אל הלב.
2. משמש כתחנה ראשונה של המזון: בחלל הקיבה והמעי מתפרק המזון לצורתו הבסיסית ביותר: חלבונים – לחומצות אמינו, השומן – לחומצות שומן והסוכר – לחד סוכר (גלוקוז, לדוגמא). מולקולות אלו נספגות בצורתן הבסיסית  ומועברות אל הכבד. בתוך תאי הכבד (ההפטוציטים, hepatocytes) מתקיים עיבוד ראשוני של  חומרים אלו:
   o יצירת חלבוני גוף חיוניים (דוגמת אלבומין וחלבונים המשתתפים בתהליכי  קרישת הדם)
   o חומצות השומן, שחשיבותן בעיקר ביצור הורמונים וכמרכיב חשוב של קרום התא ואברוניו (דוגמת המיטוכונדיה), עוברות גם הן עיבוד בכבד ונמצאות במצב של שיווי משקל בין צורתן הבסיסית כחומצת שומן וטריגליצרידים (מולקולה המכילה 3 תרכובות שומניות הקשורות זו לזו).
   o הגלוקולז נאגר בכבד בצורה של רב-סוכר (גליקוגן) אשר מתפרק חזרה לגלוקוז בזמן צום על מנת לשמור על ערכי גלוקוז קבועים בדם בכל שעות היממה – תהליך אשר מתווך כמובן על ידי הורמונים דוגמת אינסולין וגלוקגון.
3. ייצור המרה והפרשתה ע"י תאי המרה (בילוציטים, Bile cells)
4. מטבוליזם וניטרול של רעלים, תרופות ואלכוהול

סיבוכי אי ספיקת כבד:  כשל הכבד יבוא לביטוי בכל אחד מהתפקודים הנ"ל:
יתר ל.ד פורטלי: במצב נורמלי זורמת דרך הכבד כמות גדולה מאד של דם המגיעה מהמעי באמצעות וריד השער (הוריד הפורטלי). לאחר המעבר בכבד מנוקז הדם לתוך הווריד הנבוב התחתון (vena cava) שזורם אל הלב.כאשר הכבד חולה, גמישות כלי הדם בו נפגעת (בעקבות הצטלקות או בצקת), ההיענות (compliance) שלו פוחתת והזרימה דרכו קטנה. ניתן לדמות במקרה כזה את הכבד למסננת בעלת חורים קטנים ורחוקים זה מזה ואת וריד השער לצינור מים המחובר אל מסננת זו. אם ננסה להזרים דרך הצינור אל המסננת זרם גדול של מים, תהווה המסננת מעצור ותיווצר עלייה ניכרת בלחץ המים בתוך הצינור. הלחץ יגרום להרחבת הצינור מחד או ל"בריחה" של המים באזורים בהם דפנות הצינור חלשות כמו נקבים או מעקפים מאידך. דבר דומה קורה בכבד החולה: הלחץ הגבוה בווריד השער  גורם ללחץ דם מוגבר בו ובכל הורידים המנוקזים אליו. כתוצאה מכך תופיע זליגה של נוזלים לתוך חלל הבטן (מיימת) והופעה של כלי דם עוקפים (מעקפים, דליות varices).

המיימת מאופיינת כנוזל מיימי, בצבע קש, הדומה מאד בהרכבו לנוזל הסרום בדם (החלק השקוף בדם). הנוזל מצטבר בתוך חלל הבטן (חלל פריטונאלי).נוזל זה יכול להצטבר בכמות גדולה מאד אשר יגרום לקושי בנשימה, הגבלה באכילה וכבדות ניכרת. לעיתים מופיע בתוך הנוזל זיהום חיידקי הדורש טיפול אנטיביוטי במסגרת אישפוז. במקרים מסויימים עלול הנוזל להצטבר בתוך חלל הפלאורה,בחזה.
הדליות לעומת זאת הם כלי דם, הקיימים ככל הנראה עוד מתקופת חיינו העובריים, אשר עוברים תמת(collapse)  כבר בתקופת הינקות המוקדמת. בעקבות הלחץ הגבוה במערכת הוריד הפורטלי הם נפתחים מחדש ומתמלאים בדם. כלי דם אלו תמיד יחברו בין המערכת הפורטלית אל הורידים המובילים דם לוריד הנבוב התחתון וללב מתוך ניסיון לעקוף את המעבר בכבד המצולק והבצקתי ולהוריד את לחץ הדם הגבוה. כלי דם אלו מופיעים בד"כ במערכת העיכול (וושט תחתון, קיבה, ואזור פי הטבעת, ונקראים שם varices). אולם יכולים להופיע גם בדופן הבטן או באזורים אחרים בתוך הבטן.

הסכנה הטמונה בכלי דם אלו היא כפולה:

1. חשש מדימום: כלי דם הנמצאים בתוך חלל מערכת העיכול עלולים לדמם באופן עצמוני, דימום כזה עלול להיות קשה וקטלני ודורש התערבות מיידית
2. מעבר הישיר של דם ממערכת העיכול אל הלב ומשם ליתר אברי הגוף, ובעיקר המוח ללא עיבוד מוקדם של תוצרי העיכול ע"י הכבד, עלול לגרום למעבר של חומרים רעילים הנוצרים ונספגים על ידי המעי ישירות למח. חומרים אלו (דוגמת אמוניה), אשר בכל אדם נורמלי מנוטרלים בכבד, עלולים לגרום למצב של בלבול, היפוך יום ולילה, נטיה לרוגזנות, ישנוניות ואפילו אבדן הכרה בחולה השחמתי. מצב זה נקרא אנצפלופתיה. אנצפלופתיה יש לזהות עם ההופעתה שכן ישנו טיפול קל ופשוט יחסית העשוי לשפר את איכות חיי המטופל.
   סיבוך נוסף, פחות שכיח הוא הופעת קריש (טרומבוזה) בתוך וריד השער המורחב, וזאת בעקבות הזרימה האיטית שנוצרה כתוצאה מה"פקק". קריש כזה בתוך וריד השער יחמיר כמובן את הלחץ ועלול לגרום להחמרת המיימת או הופעה של דימום מדליות.

פגיעה בייצור ועיבוד חומרי מזון רעלים ותרופות:
בשלבים מתקדמים של מחלת הכבד תופיע פגיעה בתפקוד היצרני (סינטטי) של הכבד. ביטוי לכך יהיה ביצור מופחת של חלבונים כמו אלבומין (חלבון המשמש "נשא" של חומרים בדם וניתן למדוד את ריכוזו בבדיקת דם פשוטה), חלבונים חשובים אחרים שייצורם מופחת כתוצאה מכשל כבד הם חלבוני הקרישה החשובים לתהליכי עצירת דימום ונמדדים ע"י בדיקת דם הנקראת INR. שני מדדים אלו (אלבומין ו- INR) משמשים ככלי עזר חשוב להערכת מידת הכשל התפקודי של הכבד.
בשלבים מתקדמים עוד יותר תופיע גם הפרעה במשק הסוכר והשומנים בדם.

הבילירובין המיוצר ומעובד בכבד ומופרש ע"י תאי המרה משמש אף הוא כסמן לתפקוד הכבד. בכל מצב של נזק כבדי משמעותי (או לחילופין פגיעה בתפקודי תאי המרה) תופיע עלייה של ערכי הבילירובין בדם. הבילירובין הוא חומר צבע טבעי (פגמנט) וריכוז גבוה שלו בדם עלול לצבוע את העור ואת הלחמיות בעיניים (החלק הלבן) בצהוב ומכאן המושג – צהבת. מכיוון שריכוז מוגבר של בילירובין בדם יגרום להפרשה של חומר הדומה לבילירובין בשתן וצבע השתן ישתנה לחום כהה.

כל חומר הנספג במעי עובר דרך הכבד לכן תרופה או חומר אחר (רעלן או אלכוהול) יגיע ברובו אל הכבד. במקרה בו הכבד אינו מתפקד בצורה תקינה חומרים אלו עלולים להצטבר ולגרום להרעלה ובמידה ויש לחומרים אלו השפעה גם על מוח (כמו אלכוהול או תרופות לשינה) תיגרם אנצפלופתיה העלולה להיות גם קטלנית.

סיבוכים אלו: יתר לחץ דם פורטלי המתבטא במיימת, זיהום, דליות מדממות, אנצפלופתיה וכן פגיעה ביכולת הייצור והפרשת הבילירובין מהווים מדד חשוב לכשל כבד ולסיכויו להתאושש. ומשמשים כלי להערכת תוחלת חיים והחלטה על צורך להשתלה.

ההחלטה על צורך בהשתלה:
השתלת איברים היא תמיד ברירת מחדל בעקבות חוסר יכולת או חוסר תגובה לטיפול במחלה הראשונית שגרמה לכשל האיבר מחד וביכולת מוגבלת באיזון וטיפול בסיבוכים מסכני החיים, כדוגמת הסיבוכים שתוארו לעיל מאידך. אי לכך כאשר אנו עומדים להחליט שחולה זקוק להשתלת כבד עלינו להיות משוכנעים שסיכוייו לשרוד בשנה הקרובה הם פחות מ-90% בגלל מחלת הכבד. כיום יש מספר שיטות המבוססות על מידת הסיבוכים הקיימים המאפשרות לדרג את חומרת מחלת הכבד הן במצבים חריפים בהם אי ספיקת הכבד מתרחשת תוך שבועות ספורים והן במחלות כרוניות. כיום השיטה במקובלת ברוב העולם המערבי וגם בישראל היא שיטה המבוססת על מודל מתמטי המשקלל ערכי תפקודי הקרישה (INR) בילירובין ותפקודי כליות. שלושת מדדים אלו הוכחו כחשובים ביותר להעריך את חומרת מחלת החולה (שיטת ה- MELD).

השתלת הכבד יכולה להתקיים רק במרכז מנוסה אשר יש בו מערך מתאים הן מבחינת הניתוח והן מבחינת הטיפול בחולה מורכב כזה.
הנוהל המקובל כיום בארץ לרישום חולה להשתלה מבוסס על החלטה של צוות רב תחומי הבוחן את מצבו הרפואי והפסיכו-סוציאלי.

המטרה של ההערכה היא:

1. לשלול מחלת רקע אחרת אשר תסכן את החולה במהלך או אחרי הניתוח,
2. לשלול מחלה קשה אחרת אשר פוגעת באיכות ותוחלת החיים של החולה בלי קשר למחלת הכבד ולא תשתפר בעקבות ההשתלה.
3. לשלול בעיה פסיכו-סוציאלית קשה אשר תמנע מהחולה לטפל בעצמו לאחר ההשתלה ובכלל זה התמכרות פעילה לסמים או אלכוהול.

הוועדה מורכבת מגסטרואנטרולוג ומנתח המתמחים בהשתלות כבד, עובד רווחה ופסיכולוג לפי צורך. ההחלטה מועברת למועצת ההשתלות במשרד הבריאות, המנוהלת באופן בלתי תלוי אולם בקשר הדוק עם צוות ההשתלה. הרישום במשרד הבריאות הוא רישום המבוסס על אותם מדדים אובייקטיבים ומגדירים את החולים הקשים ביותר בראש הרשימה (שיטת ההקצאה allocation scheme).

התוויות להשתלה כבד:
השתלה דחופה: כשל כבדי יכול להיגרם בהעדר מחלת כבד קודמת כתוצאה ממחלה חריפה  הגורמת להרס דוהר של הכבד. הביטוי של מחלה כזו יהיה עלייה חריפה באנזימי הכבד מלווה בפגיעה בייצור חלבוני הדם (INR), ערכי בילירובין גבוהים ביותר (צהבת) והופעה של מצב בלבולי (אנצפלופתיה). שלושת הגורמים האחרונים מהווים התוויה להשתלה דחופה שכן הסיכוי להתאוששות הכבד ברגע שהופיעו שלושתם היא נמוכה ואחוזי התמותה גבוהים. לכן חולה כזה מטופל בטיפול נמרץ ובמידה ואין מניעה יש להשתילו בהקדם האפשרי. לצורך כך מוכרז החולה במצב סטטוס 1 ברמה הארצית ובכל בתי החולים בארץ נעשים מאמצים לאתר תורם  על מנת  לנסות להצילו. לצערנו במציאות של מדינת ישראל, בה יש קושי ניכר באיתור והסכמה לתרומת איברים אנו נאלצים לעיתים לבחור באפשרות של תרומה מן החי (תרומת אונת כבד) של בן משפחה קרוב על מנת להספיק ולהציל את החולה.

הסיבות העיקריות היום בעולם המערבי (ובארץ) בעטיים עוברים חולים השתלת כבד דחופה הן מחלות ויראליות (הפטיטיס B חריפה, הפטיטיס A (נדיר יותר)) תגובה לתרופה, הרעלת אקמול, מחלת וילסון, מחלת כבד אוטואימונית וכן על רקע לא ידוע (אידיופטי).

השתלה לחולה כרוני: כאמור הרישום להשתלה הוא רישום אחד בכל הארץ המחולק לפי ארבעת סוגי הדם כאשר בראש הרשימה מופיעים החולים הקשים יותר הזקוקים לכבד בהקדם האפשרי. ההתוויות המקובלות היום להשתלת כבד בחולים כרונים: הפטיטיס C, הפטיטיס B, מחלת כבד שומנית, מחלת כבד אלכוהולית, מחלות אוטואימוניות ומחלות המערכת הביליארית (PSC PBC), גידולי כבד ראשוניים (במגבלה של מספר המוקדים בכבד, גודל והעדר פיזור גרורתי או פיזור לכלי דם), מחלות מטבוליות (וילסון, עמילואידוזיס, מחלות פוליציסטיות) וגם שחמת כבד מסיבה לא ידועה.

השתלה מבוצעת לפי התאמת סוג דם בלבד (A, B, O, AB) כאשר התורם הוא נפטר אשר מת במוות מוחי. מוות מוחי הוא מצב בלתי הפיך בו נפסקת פעולת המוח אולם הלב עדיין פועל באופן זמני. מצב זה נמשך מספר שעות עד למוות מוחלט ודום לב. במצב זה ניתן להנציל (harvesting) איברים לצורך השתלה. אבחנה של מוות מוחי נעשית ע"י צוות מומחים (אשר אינו חלק מצוות ההשתלה כמובן) תוך שימוש במבחנים והגדרות לפי הנחיות משרד הבריאות והמקובעים בחוק. רק כאשר מוכרז מעל לכל ספק ובאופן וודאי מוות מוחי  ניתן לשקול תרומת איברים. כיום, במדינת ישראל מקובל לבקש את הסכמת המשפחה לתרומה תוך סיוע בצוות מתאמי ונאמני השתלות המנותקים מהצוות המשתיל ומנסים להציג אפשרות זאת באופן הרגיש והתומך ביותר. משפחות רבות מסתמכות ונתמכות בהחלטתן על נוכחות של כרטיס תורם (כרטיס אדי) המאשר את רצונו של הנפטר לסייע לזולת גם לאחר מותו, מאשרות את התרומה, ורואות בה מעין קיום בקשה אחרונה של בן המשפחה האהוב. כיום אנשי ציבור ואנשי דת מכל שלושת הדתות העיקריות בארץ, מכירים בצורך לתרומת איברים ומעודדים חתימה על הסכמה מתוך הסתמכות על צווי להצלת חיים ואמון בצוות הרפואי.

 איברים הנתרמים לצורך השתלה נחשבים למאגר לאומי עבור אזרחי מדינת ישראל. כל אזרח מתחת לגיל 65 ללא הבדל דת גזע או מין זכאי לעבור השתלה במידה וזקוק לה ובתנאי שעמד בקריטריונים לעיל. רפואת ההשתלות בארץ היא רפואה ציבורית. קניית איברים, סחר איברים או שידול לתרומה הם עברה על החוק במדינת ישראל!

החיים לאחר ההשתלה:
השתלת כבד היא טיפול מציל חיים. מאז 1983 מוכרת השתלת הכבד כטיפול מומלץ לחולים עם מחלת כבד סופנית ומאז בוצעו אלפים רבים של השתלות בעולם כולו. השתלת הכבד הראשונה בארץ בוצעה ב- 1991 ומאז בוצעו קרוב ל- 300 השתלות במבוגרים וילדים. בשנים האחרונות חלה תנופה בתחום ההשתלות מתורם חי בשל מצאי תרומות נמוך יחסית לדרישה והעובדה שהצוות המטפל ברוב בתי החולים המשתילים בארץ עבר הכשרה מתאימה במרכזי ההשתלות  הטובים בעולם והמתמחים בהשתלות מסוג זה. בעיה זו של דרישה הגדולה מהמצאי קיימת בכל העולם המערבי ותרומת אונת כבד היא אחת הפתרונות הקיימים לנסות לפתור בעיה זו.

המהלך לאחר ההשתלה מתאפיין בשלוש תקופות:

1. תקופה המיידית לאחר הניתוח: תקופה זו, על אף היותה קצרה למדי בציר הזמן היא קריטית מאד. מרבית הסיבוכים מופיעים בתקופה זו ורובם קשורים לניתוח עצמו ובמצב החולה לפני הניתוח: תפקוד ראשוני של השתל, ההשקות הניתוחיות, זיהומים, תפקוד הכליה והשפעת מינונים גבוהים של התרופות הניתנות מיד לאחר הניתוח למנוע דחיה. ברוב המקרים תקופה זו נמשכת כשלושה חודשים
2. השנה הראשונה: עדיין קיים סיכון להופעת סיבוכים אולם שכיחותם יורדת. במהלך תקופה זו יש גם ירידה הדרגתית במינוני וכמות התרופות.
3. המעקב הכרוני: המטרה בשלב זה להחזיר לחולה את איכות החיים האופטימלית ולהחזירו לחיים מלאים מבחינה רפואית, גופנית, נפשית משפחתית ותעסוקתית.

תרופות לאחר ההשתלה:
כאמור, על מנת למנוע דחייה יש לקחת תרופות המעכבות ומחלישות את יכולת הדחייה (ראה בהמשך) של הגוף. לרוב לאחר ההשתלה מקבל החולה שילוב של 3 תרופות הכוללות תמיד סטרואידים, תרופות מקבוצת מעכבי קלצינאורין (טקרולימוס או ציקלוספורין) ותרופות המעכבות תאי דם לבנים, לימפוציטים מסוג T- סלספט (Cellcept או אימורן).
סטרואידים: מעכבים בצורה לא ספציפית את מערכת החיסון, ברוב המקרים ניתנים רק לתקפה מוגבלת לאחר ההשתלה בשל ריבוי תופעות הלוואי: נטייה לסכרת והחמרה של סכרת קיימת, יתר ל.ד, אבדן עצם, שינויים במצב הרוח, השמנה, תשעורת ונטייה לזיהומים.

טקרולימוס (פרוגרף, Prograf) או ציקלוספורין (Sandimmune, Neoral): תרופות שמקורן מחומר הנמצא בפטריות ומעכב את פעילות תאי ה-T האחראים על מנגנון הדחייה.בדם נמדדו לפי רמות כאשר טווח הפעילות הטיפולית צר למדי (פחות מדי- סיכוי לדחייה, יותר מדי- תופעות לוואי) תופעות הלוואי העיקריות: רעד, כאבי שרירים, הפרעה בתפקודי כלייתי, עליית ל.ד, הפרעות במשק המלחים בגוף, תופעות נאורולוגיות וכמון שכיחות זיהומים.

סלספט (Cellcept): כיום השימוש באימורן הוא נדיר ולרוב התרופה השלישית היא סלספט או בשמה המדעי mycofenolate mofetyl. הסלספט הינה אנטיביוטיקה שפעולתה כפולה: מעכבת התרבות של תאי השורה הלבנה הפעילים בדחייה- לימפוציטים וכן מעכבת הפרשה של חומרים הפעילים בדלקת (ציטוקינים). עיקר השימוש בה בהשתלות כליה אולם גם בהשתלות כבד אנו נעזרים בתרופה זו בעיקר על מנת לאפשר הורדת מינונים של התרופות האחרות ובכך להקטין את תופעות הלוואי שלהן. גם לסלספט תופעות לוואי שהעיקריות הן ירידה בספירות הדם (לרוב לא בעיתית ובד"כ חולפת עם שינוי המינון) וכן תלונות של אי נוחות במערכת העיכול עם נטייה לשלשול. הטיפול בסלספט הינו בטוח אם כי דווחו מקרים בודדים של התפתחות לימפומה (ממאירות במערכת הלימפה) וכן נטיית יתר לזיהומים.
תרופות נוספות: כיום נמצאים בפיתוח ואף בשימוש תרופות ביולוגיות חדישות המבוססות על נוגדנים ספציפים המעכבים את תגובת הגוף לדחייה.

לאחר ההשתלה מטופל החולה בתרופות רבות ובמינונים גבוהים יחסית כאשר המטרה היא עם הזמן לצמצם ככל האפשר את כמות ומינון התרופות ובכך גם את תופעות הלוואי בעוד שהגוף ומערכת החיסון מפתחים לרוב "סבילות" לשתל הכבד.

סיבוכים לאחר השתלה:
דחייה:  הגוף מזהה את האיבר המושתל כנטע זר וכתגובה נורמלית תופיע דלקת בתוך השתל על מנת ל'סלק' אותו. דלקת זו תגרום להפרעה בתפקודי הכבד ודגימה של הכבד (ביופסיה) תדגים הסננה של תאי דלקת (תאים לבנים מסוג T) שפירושם דחייה. הדחייה בכבד המושתל ניתנת לטיפול ע"י תרופות אולם אנו מעדיפים להקטין את עוצמתה ולמנוע אותה בטרם תופיע.
לאחר השתלת איבר ניתנות תרופות ה

מערכת החיסון מורכבת מתאי דם לבנים (לימפוציטים), להם 'זיכרון' פנימי. תאים אלו מסוגלים לזהות חלבונים הנמצאים על פני התאים ובהתאם ל'זיכרון' זה להחליט האם חלבון מסוים שייך לגוף שלנו ולכן רצוי או זהו חלבון זר או פגום שיש לסלקו. סילוק הגורם הבלתי רצוי יעשה על ידי זימון תאי מלחמה והגנה נוספים מתוך הדם ויתבטא בדלקת. במקרה של השתלה יזהו התאים הלבנים את האיבר המושתל כגורם זר שיש לסלקו והתהליך הדלקתי אשר יווצר הוא תהליך הדחייה. אם זאת על מנת להבטיח שהשתל ייקלט היטב בגוף עלינו להקפיד על שני דברים: התאמה בסוג הדם (A,B,O) בין התורם למקבל ודיכוי של אותם תאים לבנים במערכת החיסון כך שיהיו סובלניים יותר לאיבר החדש. ככל שעובר זמן רב יותר לאחר ההשתלה הגוף 'לומד' להכיר את התאים החדשים והסיכוי לדחייה קטן יותר. הדיכוי של מערכת החיסון אינו מוחלט (להבדיל מטיפולים לפני השתלת מיח עצם או טיפולים  כמוטרפיים מסוימים) אולם בהחלט ישנה ירידה ביכולת הגוף לטפל בתהליכים זיהומיים וסרטניים.

 ולכן חולים שעברו השתלה סובלים מ:

1. שכיחות גבוהה יותר של זיהומים שגרתיים העלולים להתבטא במחלה קשה וארוכה יותר (זיהום בדרכי השתן, נשימה, עור, מערכת עיכול)
2. הופעת זיהומים אופיינים למדוכאי חיסון: CMV, דלקת ריאה בעקבות PCP, הרפס, זיהומים פטרייתיים, חזרת הפטיטיס C, התלקחות שחפת
3. שכיחות גבוהה יותר לגידולים שפירים וממאירים

לאור זאת חולה שעבר השתלה צריך להיות במעקב מרפאת השתלות בה הצוות מתמחה בסיבוכים העלולים להיגרם מהטיפול התרופתי תוך הקפדה יתרה על טיפול מניעתי. בדרך כלל אין צורך בבידוד לאחר השתלת איברים, גם השימוש במסכה לרוב אינו חיוני. עם זאת חשוב להדגיש שלאחר ההשתלה אנו ממליצים על הקפדה של כללי היגיינה ומניעה התנהגותית ותרופתית. תוך תשומת לב וסף רגישות גבוה לזיהוי של מחוללי מחלות האופיינים לאנשים מדוכאי חיסון.

מכיוון שמערכת החיסון אחראית גם לזיהוי תאים סרטניים וסילוקם מהגוף יש חשיבות במעקב וביצוע של בדיקות לגילוי מוקדם לאחר השתלה (קולונוסקופיה, בדיקות גניקולוגיות, שד וערמונית). הגידולים השכיחים עם זאת הם בעיקר גידולי עור וגידולים של מערכת הלימפה.

התרופות הנלקחות לאחר ההשתלה למניעת דחייה אחראיות גם לתופעות לוואי אחרות אשר אינן כרוכות בדיכוי מערכת החיסון. תופעות לוואי אלו עיקרן:

1. יתר ל.ד ומחלות כלי דם (כולל לב)
2. הפרעה במשק המלחים בגוף
3. סכרת
4. פגיעה כלייתית
5. הגברה של שומני הדם (כולסטרול וטריגליצרידים)
6. פגיעה עצבית ושינויים התנהגותיים
7. אבדן עצם ואוסטאופורוזיס
8. שינויים קוסמטיים (שיעור יתר או נשירה)
9. כאב בטן והרגלי יציאה

תוצאות ההשתלה: כיום בעקבות שיפור הטכניקה הניתוחית ושיפור הטיפול לאחר ההשתלה תוחלת החיים בשנה הראשונה לאחר השתלת כבד עומדת על 80-90% ותוחלת החיים ב-5 השנים הראשונות כ- 65-75%. בקרב חולים צעירים ללא מחלות רקע אחרות ושאינם סובלים מהפטיטיס C תוחלת החיים גבוהה הרבה יותר.

התמותה העיקרית במהלך שלושת החודשים הראשונים נובעת מסיבוכים ניתוחיים, זיהום ואי ספיקה רב מערכתית. ברוב המקרים ככל שמצבו של החולה קשה יותר לפני הניתוח כך סיכוייו לפתח סיבוך קשה לאחר הניתוח ולמות ממנו. חוסר תפקוד מיידי של השתל כתוצאה מדחייה קשה או חסימה של עורק הכבד הם סיבוכים נדירים אולם קשים ביותר אשר דורשים השתלה חוזרת באופן דחוף. תוחלת החיים בשנים לאחר ההשתלה היא נמוכה מזו באוכלוסיה הכללית בעיקר בשל הופעת מחלות נלוות משניות לטיפול התרופתי כמו סכרת יתר ל.ד, מחלות לב וכליה. בנוסף בחלק ממחלות הכבד ישנה חזרה של המחלה היסודית.

עד לפני פחות מעשור נמנענו מלהשתיל חולי הפטיטיס B . בשל דיכוי מערכת החיסון היתה שכיחות גבוהה של חזרת הוירוס שהתבטאה באופן קשה תוך הרס מהיר וקטלני של הכבד המושתל. כיום בזכות הטיפול התרופתי המעכב את התרבות הוירוס חולי הפטיטיס B אשר עוברים השתלה זוכים לאיכות ותוחלת חיים טובה ביותר, ושכיחות התמותה בעקבות חזרה היא זניחה. לצערנו, עדיין לא השגנו מצב דומה בקרב חולים עם הפטיטיס C. הפטיטיס C, וירוס המועבר בדם, תוקף את הכבד ומתרבה בתוכו ממשיך להתרבות בדמם של המושתלים וחוזר ומדביק באופן אוניברסלי את השתל. הטיפול הקיים כנגד הפטיטיס C יעיל רק באופן חלקי.

כ- 20%  מחולי הפטיטיס C אשר עברו השתלת כבד יפתחו שחמת מלווה בכשל כבד תוך מספר שנים מההשתלה ויזדקקו להשתלה חוזרת. ביצוע השתלת כבד זו האפשרות הטיפולית היחידה לריפוי חולים עם סרטן ראשוני של הכבד (hepatocellular carcinoma) כאשר לא ניתן לכרות את הגידול. לא בכל מקרה של סרטן כבד ניתן להציע השתלה וישנם מגבלות של גודל הגידול, מספר נגעים ומעורבות של כלי דם. ככל שהגידול גדול יותר, פרימיטיבי  יותר (מבחינת התמיינות תאית) או מערב כלי דם מקרוסקופיים ישנו סיכון גבוה יותר של חזרת הגידול בכבד החדש או בגרורות לאיברים מרוחקים.
 

לסיכום:

השתלת כבד היא הטיפול הטוב ביותר הקיים כיום לחולים עם מחלת כבד סופנית הסובלים מסיבוכים קשים. תוצאות השתלת הכבד, תוך שמירה על ההתוויות המתאימות הן מעודדות ומאפשרות שיפור בתוחלת ואיכות החיים לאנשים אלו. כיום במדינת ישראל חיים אנשים רבים אשר עברו בהצלחה השתלת כבד ומקיימים אורח חיים מלא ומועיל לחברה. אנשים צעירים שעברו השתלה הם פוריים ויכולים ללדת ולהוליד ילדים.
נכונות צבור המשפחות לתרומת איברים היא הסיבה העיקרית שאנשים אלו חיים היום ולכן מודעות וחתימה על כרטיס תורם היא צורך חיוני של כל חברה נאורה.